Claude-Alexandre Gustave est Biologiste médical, ancien Assistant Hospitalo-Universitaire en microbiologie et ancien Assistant Spécialiste en immunologie.
Atlantico.fr : À l'heure actuelle le traçage semble être l'arme la plus importante pour réussir à juguler l'épidémie et pourtant l'expérience asiatique ne semble pas reproduite en France. Sur quels points importants le gouvernement doit-il travailler pour réussir la mission du traçage ? Quelle part joue le manque d'adhésion à Tousanticovid dans cette question ?
Claude-Alexandre Gustave : Plus de 50% des contaminations sont le fait d'infectés asymptomatiques. Face à une telle propagation « furtive » du virus, la focalisation sur les indicateurs hospitaliers (passages aux urgences, hospitalisations, saturation des réanimations) ne permet aucun contrôle de l'épidémie. Le recours exclusif aux tests de dépistage ne permet pas non plus de contrôler l'épidémie. Tout d'abord en raison des limites logistiques ! Même avec plus de 2 millions de tests hebdomadaires, on ne teste que 3% de la population par semaine et on ne détecte que 30% des cas. L'essentiel de l'épidémie, l'iceberg des contaminations, reste invisible.
Le recours exclusif aux tests de dépistage est également insuffisant pour contrôler l'épidémie en raison de la cinétique de la contagion ! La contagion débute 2 à 3 jours avant l'apparition des symptômes. Le délai entre les symptômes et le dépistage est également de 2 à 3 jours en moyenne.
Les chaînes de contaminations sont donc alimentées par des infectés qui ne sont pas encore symptomatiques, et qui contaminent d'autres personnes 4 à 6 jours avant d'être eux-mêmes au courant de leur propre contamination !
Or, après la contamination, les symptômes apparaissent en 2 à 14 jours (en moyenne en 5 à 7 jours) ; la contagion débute donc entre 2 et 10 jours après l'infection.
Ainsi, les cas-contacts qui s'ignorent, deviennent à leur tour contagieux 2 à 10 jours plus tard… Et répètent à nouveau le cycle infernal de contagion silencieuse…
C'est pourquoi le contact-tracing est crucial pour compenser ces limitations dues à la propagation furtives du virus, et à l'impossibilité de tester tout le monde tout le temps !
Ce traçage permet de « rattraper » la chaîne de contamination qu'un infecté a amorcé, et ainsi d'isoler les cas-contacts (potentiellement infectés) avant qu'ils n'aient pu propager le virus.
En l'état actuel, la méthode de contact-tracing utilisée en France est totalement inefficace car elle est lente, manuelle et déclarative.
Lente = les agents CPAM/ARS contactent l'infecté en 1 à 2 jours, or entre le début de la contagion et le début de cette enquête de traçage, l'infecté n'a aucune obligation d'isolement. Il peut donc continuer d'essaimer librement le virus.
Manuelle = les agents CPAM/ARS s'appuient presque exclusivement sur une reconstruction des contacts du cas index sur la base d'échanges verbaux avec ce dernier, ou sur des éléments flagrants (composition du foyer, collègues de bureaux…). Ceci ne permet pas d'être exhaustif et limite l'enquête de tracing au cercle privé, parfois à l'environnement professionnel, et uniquement aux évènements dont on peut se souvenir consciemment.
Déclarative = l'enquête de traçage repose sur la bonne volonté du cas index de coopérer, et elle est intrinsèquement limitée aux seuls contacts dont le cas index connaît l'identité. Ainsi, l'enquête de traçage « à la française » est incapable d'identifier des cas-contacts dans les commerces, les transports publiques, les restaurants, bars, théâtres, rassemblements… puisqu'on ne connaît pas l'identité des gens qui nous y entourent. Comment alors les signaler à l'ARS/CPAM !?
Les pays qui ont réussi à maîtriser le contact-tracing (comme la Corée du Sud, ou Taïwan), arrivent à contrôler magistralement leur épidémie avec un déploiement des tests bien plus restreint qu'ici !
La comparaison des taux de dépistage entre la France, la Corée du Sud et Taïwan est éloquente.
Nous testons en moyenne 10 fois plus qu'en Corée du Sud, et 100 fois plus qu'à Taïwan, et pourtant nous ne parvenons pas à contrôler notre épidémie.
On voit donc bien que ce n'est pas la débauche de tests, et l'exploitation anarchique et inefficace de leurs données d'incidence lacunaires et tardives, qui permet de contrôler l'épidémie !!!
Comment la Corée du Sud et Taïwan ont-ils pu maîtriser ainsi leur épidémie ?
En 1 an, la Corée du Sud compte 1435 décès (soit autant que la France en 3 à 4 jours !!!) pourtant la Corée du Sud compte plus de 52 millions d'habitants sur un territoire 5 fois plus petit que la métropole !
Taïwan déplore seulement 8 morts depuis le début de la pandémie, et pourtant ils sont 24 millions sur un territoire 18 fois plus petit que la métropole !
La clé de leur succès magistral passe notamment par leur méthode de contact-tracing qui s'appuie essentiellement sur les outils numériques au sens large : application mobile, QR codes dans les commerces et espaces publiques, données bancaires, GPS, vidéosurveillance.
La Corée du Sud inclut ces outils dans un système contrôlé par le Ministère de la Justice afin de garantir la protection de la vie privée et la sécurité des données.
L'ensemble de ces outils et méthode de traçage a été synthétisé et mis à disposition de tous en accès libre sur le site du CDC Coréen, sous forme d'un guide complet de leur stratégie de gestion de la pandémie.
Ainsi que via des vidéos visant à informer la population :
Taïwan a également développé un système intégré d'intelligence artificielle visant à assister les équipes de contact-tracing en réduisant leur charge de travail, accélérant le traitement/recoupement des données, et décupler les capacités d'identification des cas-contacts indépendamment de la bonne volonté du cas index, ou de sa mémoire, ou des seuls contacts qu'il jugerait pertinents.
Ces pays s'appuient sur des applications mobiles qui peuvent être obligatoires, comme en Corée du Sud (KI-PASS), ou Singapour (TraceTogether) avec des systèmes de jetons virtuels pour l'accès aux espaces publiques.
D'autres pays en recommandent seulement l'usage, comme Hong-Kong (LeaveHomeSafe, avec des systèmes de QR Codes).
Outre le contact-tracing en aval de cas index (qui a-t-il pu contaminer ?), ces pays effectuent un contact-tracing en amont (aussi appelé « backward tracing ») visant à identifier qui a pu contaminer le cas index.
Ceci vient encore renforcer la puissance de leur système de contact-tracing en recherchant les évènements de « supercontamination » pour identifier des chaînes de contaminations parallèles à celle qui est déjà en cours d'investigation.
Cette méthode complémentaire s'appuie sur des études épidémiologiques tendant à montrer que 80% des contaminations sont le fait de seulement 20% des infectés.
Le « backward tracing » seul ne serait pas efficace (on ne peut pas identifier à priori un super-contaminateur) mais c'est un complément intéressant au contact-tracing conventionnel.
Bien évidemment, pour être pleinement efficaces, ces mesures nécessitent d'abord de faire redescendre l'incidence au plus bas afin de pouvoir dépister les cas en étant le plus exhaustif possible, puis pouvoir tracer les cas-contacts sans submerger les ressources.
L'isolement des cas positifs et le soutien logistique des personnes positives mérite-t-il d'être amélioré ?
L'isolement des infectés, des cas-contacts et des voyageurs entrants est le pilier central et critique du contrôle de l'épidémie.
Sans une maîtrise de cette étape, le contrôle épidémique est impossible puisque cet isolement est la seule mesure assurant la rupture des chaînes de contamination !
On parle actuellement de contrôle des frontières pour limiter l'importation des variants.
Malheureusement, ce « contrôle » ne repose que sur la production d'un certificat de dépistage négatif.
Sans même parler des faux certificats qui circulent sur internet, les tests de dépistage n'assurent absolument pas une protection contre l'importation du virus.
L'illustration la plus récente concerne le « super cluster » lié au variant britannique à Marseille début janvier 2021.
Comme le rappelait le maire de Marseille, la touriste qui a initié ce « super cluster » avait bien été dépistée à son arrivée en France, et son test était négatif. Pourtant elle était bien porteuse du virus.
Effectivement, les tests de dépistage ne sont pas une garantie absolue :
- Les tests RT-PCR peuvent perdre 30% de leur sensibilité si le prélèvement nasopharyngé est mal réalisé ;
- Les tests antigéniques n'ont une sensibilité que de l'ordre de 60%, ils ratent en moyenne 1 infecté sur 3 ;
- Un test trop précoce après la contamination peut être négatif alors que l'individu est porteur du virus mais à un niveau encore trop faible pour que le test puisse le détecter.
Les pays qui ont maîtrisé leur épidémie (en Asie, en Océanie, en Islande, en Norvège, en Finlande…) ont tous appliqué une méthode simple : l'isolement systématique et obligatoire de tous les arrivants, pour une durée minimum de 14 jours !
Toute « négociation » ou « transigeance » avec cette règle rend inefficace le contrôle des frontières pour éviter l'importation de nouveaux cas.
Les tests sont simplement utilisés pour savoir si l'isolement doit se faire en milieu médicalisé (test positif), ou en simple hôtel de quarantaine (test négatif).
Certains pays comme l'Australie ou Taïwan imposent un isolement de 14 jours dans des hôtels désignés aussitôt la douane franchie.
D'autres pays tolèrent un isolement à domicile mais y associent le port d'un bracelet électronique (comme Hong-Kong et son système StayHomeSafe) ou l'usage obligatoire d'une application de localisation. Ces règles d'isolement sont associées à des amendes très dissuasives (dépassant parfois 10000 $) en cas de non-respect de l'isolement.
Cela peut choquer en Europe, où l'on a habitué la population à tolérer des milliers de morts par jour depuis des mois, des hôpitaux saturés, des restrictions sans fin… Mais en Asie et Océanie, ces amendes très lourdes traduisent l'enjeu crucial du respect de cet isolement : écraser la COVID et protéger le bien-être de tous, l'activité normale, l'économie…
Cet isolement s'applique aussi aux infectés et à leurs cas contacts.
La Corée du Sud a développé le système le plus « holistique » et intégré mais aussi coercitif.
Il repose sur une assignation à domicile, ou dans un hôtel pour ceux qui n'ont pas la possibilité de s'isoler à domicile. Là encore, toute violation de cet isolement strict est puni par une amende dissuasive de l'ordre de 8000 $.
Cependant, cet isolement est très largement accompagné et soutenu :
* Dédommagement financier et compensation de la perte de salaire ;
* Fourniture de masques, vivres, médicaments ;
* Deux visites médicales quotidiennes (ou téléconsultation) pour surveiller l'état clinique des infectés.
Grace à ces systèmes, les pays engagés dans la stratégie d'élimination virale sont arrivés à écraser toute résurgence de la COVID en quelques jours, voire à éviter ces résurgences depuis des mois.
Les protocoles sanitaires dans les écoles et dans les hôpitaux est-il suffisant pour ne pas favoriser l'apparition de foyers épidémiques ?
Il faut être clair, la gestion du risque épidémique dans les établissements scolaires français repose avant tout sur des considérations économiques (ne pas entraver l'activité professionnelle des parents en maintenant coûte que coûte les écoles ouvertes).
Pourtant, on sait depuis le printemps 2020 que les enfants sont autant infectés et autant contagieux que les adultes (voir même plus puisqu'ils peuvent difficilement appliquer l'ensemble des mesures barrières ou porter des masques pour les plus jeunes).
Le Pr. Drosten, spécialiste des Coronavirus et conseiller scientifique d'Angela MERKEL, avait démontré très tôt que la charge virale était identique chez les enfants et les adultes :
La motivation économique du maintien des écoles ouvertes peut s'entendre mais à condition de déployer tous les moyens pour y empêcher les contaminations, ce qui n'est pas du tout le cas actuellement !
* Déploiement MASSIF et ITÉRATIF des tests de dépistage (par exemple, en Autriche, dans les écoles qui restent ouvertes les tests salivaires sont utilisés massivement pour dépister les enfants tous les mardis et jeudis, tandis que les personnels sont dépistés tous les lundi, mercredis et vendredis) ;
* Port du masque généralisé et distanciation physique (>2 mètres)
* Réduction des effectifs et recours à l'enseignement à distance en fonction de la circulation virale dans la communauté.
En Corée du Sud, pourtant réputée pour son système éducatif élitiste, l'enseignement à distance est déployé dès 50 à 100 cas dépistés par jour dans le pays, et devient total si ce seuil est dépassé.
* Lutte effective contre la transmission par aérosols (aération+++ et fréquente des locaux, surveillance des niveaux de CO2, déploiement de purificateurs d'air…) ;
* Lutte effective contre la transmission par les surfaces/objets contaminés (décontamination régulière et quotidienne de l'ensemble des locaux) ;
* Règles d'hygiène et sanitaires correctement équipés (lavage régulier des mains à l'eau et au savon, plutôt qu'avec un soluté hydroalcoolique en raison du risque de lésions oculaires en cas de projection chez les plus jeunes) ;
* Adaptation des cantines en limitant leur fréquentation+++ (plusieurs services décalés ? limitation aux seuls enfants dont les parent ne peuvent assumer la charge financière des repas en cas de fermeture ?)
Il faut aussi renforcer le contact-tracing avec la même exigence de rigueur et d'exhaustivité que dans la population générale !
Sans véritable maîtrise de la transmission virale dans les écoles, aucun contrôle épidémique ne peut être obtenu.
Dans les hôpitaux, contrairement à certains pays qui ont choisi de dédier certains établissements aux patients COVID, nous avons fait le choix de prendre en charge les patients atteints de la COVID dans les mêmes établissements que les autres patients.
Le risque de transmission nosocomiale est donc significatif. Il pose un problème pour les patients fragiles qui redoutent de plus en plus le recours aux soins hospitaliers et renoncent à certains soins.
Ce risque de transmission nosocomiale participe de l'effet « nosophobe » et aggrave l'impact de la COVID sur la perte d'accès aux soins.
Cette problématique est encore aggravée par l'épuisement des équipes soignantes, leur sous-effectif qui impose les transferts fréquents de personnel entre différents services de soins, ou encore le maintien en poste de soignants infectés.
La transmission nosocomiale est encore accélérée par les nouveaux variants encore plus transmissibles.
Il est donc crucial de tout mettre en œuvre pour éviter que les hôpitaux ne deviennent des super clusters !
Le premier filtre de protection repose sur le dépistage systématique des patients entrants. Ceci permet de repérer des porteurs du virus afin des les orienter vers des services dits « chauds » (présence du virus).
Cependant, un test négatif ne doit pas être associé à l'idée d'absence du virus. Les mesures barrières les plus strictes doivent rester la norme.
Le dépistage itératif du personnel devrait être favorisé (les tests salivaires pourraient grandement simplifier la mise en œuvre).
Il est également important d'insister sur l'excrétion virale par voie digestive qui doit imposer la décontamination la plus fréquente possible des sanitaires.
Les systèmes de ventilation doivent impérativement fonctionner sans recyclage de l'air interne afin d'éviter la recirculation des aérosols dans les espaces clos.
La décontamination des espaces partagés peut être renforcée et facilitée par le recours à des systèmes de lampes UV (il existe des systèmes UV dont les longueurs d'ondes permettent leur usage sans avoir à évacuer les lieux).
La limitation des transferts de personnels entre services de soins (et notamment depuis un service « chaud » COVID+, vers un service « froid » COVID-), peut aider à limiter l'extension d'éventuels clusters dans les établissements.
Cependant, les sous-effectifs (y compris en raison de la contamination des personnels) rend parfois ces transferts inévitables.
Le maintien en poste de personnels infectés ne devrait pas être autorisé, d'autant plus avec la diffusion rapide des nouveaux variant hautement transmissibles, et en se rappelant que 50% des contaminations sont le fait d'infectés asymptomatiques.
Il est également nécessaire de renforcer la communication sur les risques de transmission dans les espaces de convivialité (salles de pause) et au self, en favorisant des services décalés, la restauration en extérieur ou sous forme de plats à emporter, l'aération+++ des salles de pause, le respect des mesures barrières notamment le port du masque et la distanciation physique >2 mètres.
Bien évidemment, le moyen le plus efficace pour réduire les risques de contamination dans les hôpitaux est encore une fois le réduction de l'incidence virale dans la communauté.
Les tests salivaires sont-ils une bonne piste pour détecter les cas, notamment chez les enfants ? Plus largement que penser de la politique de tests ?
Chez les enfants, comme chez les patients les plus âgés ou avec des troubles psycho-cognitifs, le prélèvement nasopharyngé constitue un frein au dépistage.
La nouvelle évaluation publiée par la HAS évalue la parte de sensibilité à environ 11% pour les tests salivaires comparés aux tests nasopharyngés.
Cette faible réduction de sensibilité pourrait être facilement compensée par la plus grande facilité à déployer largement ce mode de prélèvement (simplifié et moins incommodant), et par la répétition des tests.
Contrairement aux prélèvements nasopharyngés, le prélèvement salivaire ne nécessite pas de formation particulière et peut être fait sans aucun geste invasif (crachat ou gargarisme).
Cependant, l'évaluation des tests salivaires a été réalisée dans le cadre d'une analyse virologique par RT-PCR et pas par test antigénique !
Les tests antigéniques ont déjà une sensibilité médiocre sur prélèvement nasopharyngé (de l'ordre de 60%), elle n'en serait que plus faible encore sur prélèvement salivaire.
Afin de gagner en rapidité par rapport à une RT-PCR, il serait utile d'évaluer le recours aux kits intégrés de RT-LAMP qui permettent une détection rapide du virus, sur site, à partir d'un prélèvement salivaire.
La France teste beaucoup mais pas efficacement.
Beaucoup de tests sont utilisés à mauvais escient aux frontières, alors que la prévention efficace d'importation de nouveaux cas doit reposer sur la quatorzaine obligatoire et systématique à l'arrivée.
Puisqu'on a visiblement fait le choix de vivre avec le virus en circulation intense dans la population, il est alors nécessaire de tester massivement !
Tester beaucoup n'est pas équivalent d'un dépistage massif et itératif !
Les tests devraient être massivement déployés dans les lieux de contamination : entreprises, établissement scolaires, hôpitaux… et de manière itérative !
Le recours aux tests salivaires et systèmes intégrés de RT-LAMP pourrait faciliter l'acceptation de tels dépistages fréquents.
La pratique du « pooling » est également un atout permettant de décupler les capacités d'analyse par RT-PCR. Il s'agit de mélanger plusieurs échantillons pour les tester en 1 seule fois.
Si le résultat est négatif, l'ensemble des échantillons mélangés est déclaré négatif ; on gagne ainsi en temps et en ressources.
Si le résultat est positif, on teste alors chaque échantillon individuellement pour identifier les positifs.
Cette technique du « pooling » présente cependant deux limitations : elle n'est évidemment pas applicable à notre situation actuelle où le taux de positivité des tests varie entre 7 et >10% selon les localités.
Si vous regroupez les échantillons par 50, il est nécessaire d'avoir un taux de positivité global de moins de 2% pour espérer avoir des mélanges négatifs !
Actuellement avec des taux de positivité à 7%, pour espérer avoir un mélange négatif, il ne faudrait pas mélanger plus de 14 échantillons.
Autre limitation : en mélangeant les échantillons, on dilue l'ARN viral et on risque de passer sous le seuil de détection par les RT-PCR ; cette méthode nécessite donc d'être au préalable évaluée pour déterminer le nombre maximal d'échantillons pouvant être mélangés sans risque d'induire des faux négatifs.
Le recours aux tests antigéniques devrait cependant être modéré car ces tests sont trop peu sensibles et ne sont informatifs que lorsqu'ils sont positifs.
Ils n'ont d'intérêt que dans le cadre de dépistage de masse à l'échelle de populations entières.
Dans ce contexte, les tests antigéniques permettent de détecter des infectés dans des populations qui ne seraient même pas dépistées autrement par RT-PCR.
Actuellement, on utilisent uniquement les tests antigéniques en remplacement de certaines RT-PCR (à hauteur de 25% environ). Ceci conduit uniquement à perdre en sensibilité et en traçabilité.
On perçoit cet effet « pervers » des tests antigéniques dans le décrochage observé entre les indicateurs hospitaliers en hausse significative supérieure au niveau observé fin octobre, alors que l'incidence observée est près de 2 fois plus faible !
Enfin, la politique de test doit impérativement inclure une surveillance active des variants en circulation car il est clair que l'évolution virale va être le facteur limitant de la vaccination !
La détection précoce des nouveaux variants est un enjeu crucial pour espérer pouvoir anticiper au plus tôt possible la mise à jour régulière des vaccins.
Face aux variants actuellement au cœur de l'actualité (variant britannique B.1.1.7, variant sud-africain B.1.351, variants brésiliens B.1.1.28 et P.1) des RT-PCR spécifiques (dites de criblage) sont en cours de déploiement.
Ces RT-PCR ne peuvent cependant pas être déployées dans les laboratoires dépendants de systèmes analytiques dits « captifs » qui doivent attendre la commercialisation de kits spécifiquement adaptés à ces systèmes.
Ces RT-PCR de criblage impliquent également un dédoublement de l'activité analytique puisque depuis le 23/01/2021, tout résultat positif doit être complété par ce criblage afin d'identifier le variant associé (à minima le variant britannique B.1.1.7)
Ces RT-PCR de criblage permettent une surveillance facilitée des 3 variants majeurs actuellement en cours de diffusion dans le pays, mais elles ne permettent pas d'assurer une véritable surveillance des variants en circulation au sens large.
Pourtant cette surveillance est indispensable pour deux raisons :
* Détection précoce des variants en échappement immunitaire et adaptation la plus rapide possible des vaccins ;
* Détection précoce de variants mettent en défaut les tests de dépistage et adaptation immédiate de ce tests pour assurer leur fiabilité.
Cette surveillance passe par le séquençage génomique, et malheureusement, la France est en très mauvaise position !
Actuellement, nous détectons environ 30% des infections. Sur ces 30% de cas détectés, nous séquençons environ 1,09 génomes pour 1000 prélèvements positifs, avec un délai de mise à disposition des séquences de 63 jours !.
La France occupe actuellement le 55ème rang mondial…
Nous avons donc une belle marge de progression… mais actuellement nous sommes presque aveugles face à l'émergence et diffusion de nouveaux variants !
Le couvre-feu ne semble pas entièrement porter ses fruits(on évoque le contre exemple du cas toulousain) mais arrive pourtant à freiner l'épidémie ? Quel intérêt a-t-il réellement pour le gouvernement ?
L'intérêt et l'efficacité du couvre-feux est effectivement discutable selon les régions considérées et peut effectivement interroger sur un sur-risque de concentration des foules aux heures de pointes resserrées en fin de journée, ou dans les commerces le samedi…
Cependant, l'effet de ces couvre-feux doit également être questionné en fonction de l'objectif visé !
Ces couvre-feux appliquent une contrainte stressante sur la population et notamment sur les travailleurs qui se retrouvent dépourvus de plages horaires pour leurs courses alimentaires, démarches administratives…
Le respect de cette mesure semble plutôt partiel et paraît difficilement tolérable par la population sur le long terme.
Pourtant, une telle mesure n'offre aucun espoir de maîtrise épidémique, et permet encore moins de mettre en place une stratégie d'élimination virale (à l'image de la stratégie en cours de réflexion en Allemagne sur le modèle néo-zélandais ou australien.
Ainsi, un tel couvre-feux ne peut permettre, au mieux, que d'espérer un relatif ralentissement de la progression épidémique, au prix de nombreuses autres restrictions et fermetures de pans entiers de l'économie ou de la vie culturelle.
Sur le moyen terme, cela ne mènera le pays que dans l'impasse, soit par épuisement des ressources et de l'acceptation de la population, soit par nouvelle flambée épidémique.
En ce sens, je ne vois aucun intérêt, ni aucun bénéfice pour la gestion épidémique sur le moyen et long terme.
Cette mesure m'apparaît comme étant encore un stigmate du défaut d'anticipation à chaque étape de cette pandémie depuis 1 an.
On craignait que la population ne veuille pas se faire vacciner, on constate désormais des pénuries de vaccins. Le rythme de vaccination doit-il être accéléré pour qu'il ait un effet sur les indicateurs épidémiologiques ?
La question de la vaccination doit être absolument dépolitisée ; les polémiques sur la vitesse de cette campagne de vaccination ne doivent pas brouiller les enjeux !
Il faut tout d'abord remettre la vaccination à sa juste place.
Les essais cliniques ont démontré qu'il était possible d'obtenir des vaccins efficaces pour réduire l'expression clinique de l'infection par SARS-CoV-2, et pour réduire la fréquence des formes sévères de COVID (avec une robustesse statistique plus faible en raison du faible nombre de cas sévères observés durant les essais cliniques).
Ces vaccins n'ont pas démontré leur capacité à stopper la transmission virale (les essais clinique n'étaient pas conçus pour évaluer cela).
Comme le rappelait le Pr. KRAMMER (professeur en vaccinologie à la faculté de médecine Mont Sinaï, New-York), il est peu probable que des vaccins injectables puissent stopper la transmission d'un virus à transmission respiratoire.
En effet, une telle transmission ne peut être bloquée que par la sécrétion d'anticorps de type IgA au niveau des muqueuses ORL (yeux, nez, cavité buccale) pour intercepter le virus au niveau de sa porte d'entrée avant qu'il ne nous infecte.
Or les vaccins injectables induisent essentiellement la production d'anticorps de type IgM/IgG qui ne diffusent pas au niveau des muqueuses ORL ; et également une réponse cellulaire (notamment lymphocytes T CD4+ et CD8+ pour les vaccins à ARNm et à vecteur adénoviral).
Ces vaccins sont donc efficaces pour développer une immunité protectrice contre les formes pneumoniques sévères, mais ne protègent pas ou peu les voies aériennes supérieures et sont donc peu efficaces pour bloquer la transmission virale ou prévenir l'infection.
En réduisant la fréquence des formes symptomatiques d'infection, et en accélérant la clairance virale via une réponse T CD8+ robuste, ces vaccins pourraient cependant réduire la charge virale excrétée en cas d'infection, et/ou réduire la durée d'excrétion virale.
Ceci pourrait aider à obtenir plus facilement un R0 < 1, et ainsi faciliter le contrôle de l'épidémie.
Ces vaccins ont donc pour objectif principal de réduire le nombre de patients développant des formes graves de COVID, et ainsi réduire la tension sur le système de soins.
Les premières données obtenues en Israël semblent favorables : chez 50777 patients de >60 ans ayant reçu leurs 2 doses vaccinales, les hospitalisations semblent avoir diminué de 60%.
Ces données sont encourageantes mais sont à interpréter avec prudence puisque Israël est également en confinement strict depuis de nombreuses semaines.
Cependant, la communauté scientifique a déjà lancé de nombreuses alertes sur les pièges de nos stratégies de vaccination !
Le Pr. Drosten et le conseil scientifique britannique ont alerté sur le piège d'une vaccination ciblée des personnes dites « vulnérables » suivie d'une levée des mesures sanitaires. Cela conduirait à une recirculation massive du virus dans la population avec une catastrophe sanitaire à la clé.
D'une part, même si la vaccination réduit la fréquence des formes sévères, cette fréquence réduite s'appliquera alors sur un nombre très élevé d'infections et conduira à un nombre absolu de malades graves largement supérieur à ce que les hôpitaux peuvent absorber.
D'autre part, les contaminations massives observées dans la population plus jeune ou sans comorbidité les exposera également à des formes sévères de COVID (certes moins fréquentes mais pas inexistantes), les exposera également aux COVID-longues.
Enfin, cela laisserait le virus circuler activement et donc évoluer, muter.
Nous serions donc sous la menace des variants et de leur capacité à échapper à notre immunité, et à rendre la protection vaccinale caduque.
C'est pour cela que l'OMS nous avertit en rappelant que « les pays qui misent tout sur la vaccination vont perdre ».
C'est là l'autre piège de nos campagnes de vaccination massive alors que l'épidémie est très active.
Nous exposons donc le virus à une pression de sélection immunitaire de plus en plus forte, augmentant ainsi la probabilité de sélection d'un mutant capable d'échapper à cette immunité.
L'alerte a par exemple été donnée par les équipes du Centre d'information et de connaissances de l'armée israélienne, rappelant qu'une vaccination massive en période de forte circulation virale conduit inéluctablement à l'émergence de variants capables d'échapper à cette vaccination.
Cette crainte semble se concrétiser au Royaume-Uni, pays qui vaccine massivement alors que son épidémie n'a jamais été aussi active, et qui vient de détecter un nouvelle version de son variant B.1.1.7 qui acquiert désormais la mutation E484K observée initialement dans les variants B.1.351 en Afrique du Sud, et B.1.1.28 ou P.1 au Brésil.
Cette mutation est associée à l'échappement immunitaire (nous en avions déjà parlé dans un article précédent).
Désormais, on voit également son impact en « vie réelle » sur l'efficacité clinique des vaccins.
Le vaccin développé par J&J voit son efficacité passer de 72% face au variant « historique », à 57% face au variant B.1.351 (sud-africain) porteur notamment de la mutation E484K.
Pour le vaccin de Novavax, ce même variant sud-africain fait chuter l'efficacité du vaccin de 89,4% à 49% !.
On entend régulièrement que les vaccins à ARNm seront rapidement mis à jour si besoin.
Pour prendre l'exemple de ModeRNA, le laboratoire a annoncé un délai de 6 semaines pour mettre au point l'ARNm mis à jour, mais à cela s'ajoute un délai de plusieurs mois pour tester le nouveau vaccin, obtenir les autorisations de commercialisation, puis le produire et le déployer.
Un vaccin mis à jour pour le variant sud-africain est déjà en cours de développement, et selon Stéphane BANCEL (PDG de ModeRNA), il pourrait être commercialisé à l'horizon de l'automne 2021 au mieux.
Mais si nous laissons le virus circuler en restant dans la stratégie funeste du « vivre avec », nous verrons d'ici là émerger de nouveaux variants qui imposeront de nouvelles mises à jour des vaccins.
Ce n'est que le début d'une course infernale entre la mise à jour des vaccins et l'évolution du virus.
Il apparaît donc nécessaire et urgent de :
1. Déployer tous les ressources de production possible sur les vaccins les plus rapidement adaptables aux variants qui émergent ;
2. Enclencher une stratégie d'élimination virale sur le modèle asiatique ou océanien de façon à stopper la circulation virale et ainsi ralentir au maximum son évolution (et ainsi freiner fortement l'émergence de nouveaux variants).
Cette stratégie serait bien évidemment plus efficace si elle était coordonnée à l'échelon européen, mais même sans coordination, elle reste nécessaire pour assurer une protection sanitaire ET économique que le « vivre avec » ne permet pas d'obtenir :
1. https://www.containcovid-pan.eu/
2. https://www.theguardian.com/world/commentisfree/2021/jan/28/all-countries-should-pursue-a-covid-19-elimination-strategy-here-are-16-reasons-why
3. https://www.zeit.de/wissen/gesundheit/2021-01/no-covid-strategie-coronavirus-initiative-lockdown/komplettansicht?utm_referrer=https%3A%2F%2Ft.co%2F
Le président Emmanuel Macron a annoncé faire confiance aux Français pour éviter de devoir mettre en place un nouveau confinement. Pourtant les Français semblent se confronter aux règles en place à quelques exceptions prêt. Que peuvent-ils faire de plus ? Où se situe la marge de progression du côté de la population ou du gouvernement ?
Tout d'abord, la pensée magique doit cesser : non, le virus ne disparaîtra pas.
Ensuite, il faut comprendre que tant qu'il circule dans la population, aucun retour à la normale ne sera possible et les restrictions ne pourront être levées sans provoquer des désastres sanitaires.
Rester dans l'optique du « vivre avec » nous conduit donc inéluctablement à un désastre socio-économique puisque la population ne pourra pas tolérer encore longtemps ce genre de restrictions sans perspective d'amélioration.
Le « vivre avec » ne fait qu'épuiser les ressources, ronger le moral de la population, sans régler le problème sanitaire, voire en l'aggravant.
Les vaccins vont apporter une aide pour réduire le risque individuel de forme sévère de COVID, ce qui permettra indirectement de réduire la tension sur le système de soins.
Cependant, cela ne permettra pas de revenir à la normale si toute la stratégie ne repose que sur cette vaccination (en raison des risques évoqués précédemment).
D'autant plus que rester dans le « vivre avec » signifie que l'on laisse le virus circuler activement dans la population ; ce qui permet au virus d'évoluer et conduit inéluctablement à l'émergence de nouveau mutants qui remettront sans cesse en question l'efficacité des vaccins.
Les risques sont clairs, les avertissement de la communauté scientifique également (y compris jusqu'à l'OMS), il ne sera pas possible de dire « nous avons été surpris », ou « ce virus est diabolique ».
Non ! Il n'est pas diabolique, c'est un virus émergent qui commence à se confronter à la pression de sélection induite par notre immunité, et qui entame donc sa dérive antigénique qui va sans cesse mettre en défaut cette immunité et ainsi entretenir la crise.
Il ne faut pas non plus ignorer des risques encore sous-estimés ou méconnus.
On commence à découvrir que la protéine Spike pourrait avoir une pathogénie importante sur le système nerveux centrale : une étude réalisée sur des souris montre qu'après infection par voie nasale, SARS-CoV-2 est capable d'envahir les neurones et provoque une spongiose cérébrale fatale chez 80% des souris en 6 jours (ce qui correspond à environ 1 an chez l'Homme d'après les auteurs.
On oublie aussi un risque non négligeable de recombinaison de SARS-CoV-2 avec d'autres Coronavirus, et notamment le MERS qui circule toujours au Moyen-Orient où une quarantaine de cas sont découverts chaque année. En cas de co-infection par ces deux Coronavirus, ils pourraient se recombiner et conduire à un virus aussi létal que le MERS, mais avec la contagiosité de SARS-CoV-2 !.
Pour toutes ces raisons, il est donc urgent d'anticiper afin d'éviter le mur !
La seule solution, que l'Europe s'obstine à refuser depuis 1 an, est l'élimination virale, aussi appelée stratégie « zéro COVID », sur le modèle asiatique ou océanien :
* https://www.containcovid-pan.eu/
* https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32625-8/fulltext
* https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736(21)00186-0
Cette approche est non seulement extrêmement protectrice sur le plan sanitaire, mais elle protège également l'économie (puisqu'elle permet un retour à l'activité normale), et préserve également la santé mentale de la population en lui fixant des objectifs clairs et fédérateurs, supprime le stress de la contamination, ainsi que l'oppression des mesures de restrictions.
Pour atteindre cette objectif, la Première Ministre néo-zélandaise, Jacinda ARDERN, rappelle les prérequis :
* Leadership
* Objectifs clairs et fermes
* Rigueur dans l'application des mesures sanitaires
* Respect des données de la Science
* Pas de cacophonie médiatique avec des « discussions de café du commerce » avec les médecins de plateau TV qui viennent chacun donner leur opinion…
* Anticipation
* Adhésion de la population
Ce dernier point est bien évidemment crucial, mais si on arrête de faire croire à la population que la crise sera finie, par magie, dans quelques mois, et qu'on fixe l'objectif clair de revivre normalement en sécurisant à la fois notre santé et l'économie du pays, on peut ainsi fédérer la population autour d'un but commun où chacun a sa part à jouer.
Espérons que nos autorités politiques fassent le bon choix.
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